新生兒膿毒性休克病例:
12天22小時(shí),漢族,以“腹脹伴納少2-3天,呻吟半天”為主訴
診斷:新生兒敗血癥;結(jié)腸穿孔:糞石性腸梗阻:膿毒性休克;
動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治黾盁o創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué),完善BNP、肌鈣蛋白、細(xì)胞因子全套。
新生兒休克,考慮感染因素相關(guān),現(xiàn)休克已糾正。
新生兒膿毒性休克是因嚴(yán)重感染所引起的機(jī)體急性、廣泛微循環(huán)障礙 , 導(dǎo)致患兒機(jī)體重要臟器血液灌注減少 , 難以滿足組織細(xì)胞的代謝需求而出現(xiàn)的多器官功能損傷等臨床表現(xiàn)。
2015年《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)》認(rèn)為可根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)改變及耗氧量改變?cè)\斷膿毒性性休克,但在新生兒休克中臨床觀察較實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更重要。休克代償期,新生兒血壓可以正常,但血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)。而應(yīng)及早進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)獲得SV、CO、TFC、SVR、ACI等全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),從而指導(dǎo)治療新生兒膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注及心血管功能障礙,降低死亡率。
新生兒膿毒性休克的表現(xiàn)
1、低血壓:血壓<該年齡組第5百分位,或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。
2、需用血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5 μg/(kg·min)] 或任何劑量的多巴酚x丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。
3、具備下列組織低灌注表現(xiàn)中的3條:①心率、脈搏變化:外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱,心率、脈搏增快;②皮膚改變:面色蒼白或蒼灰,濕冷,大理石樣花紋,如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥;③ 毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)>3 s,暖休克時(shí)可以正常。
4、意識(shí)改變:早期煩躁不安或萎靡,表情淡漠,晚期意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥。
5、液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)至少2 h。
6、乳酸性酸中毒(除其他缺血缺氧及代謝因素),動(dòng)脈血乳酸>2 mmol/L。
液體復(fù)蘇
對(duì)于新生兒膿毒性休克患兒而言 ,抗休克以及抗感染屬于患兒成功搶救的關(guān)鍵內(nèi)容 , 其中抗休克治療主要通過補(bǔ)充血容量以及應(yīng)用血管活性藥物等方式 , 進(jìn)而糾正患兒機(jī)體微循環(huán)障礙 , 逐步改善臟器灌注不足等病理狀態(tài)。液體復(fù)蘇管理是實(shí)現(xiàn)患兒抗休克治療的關(guān)鍵性措施 , 其主要目的在于迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 , 維持血液攜氧功能 , 改善臟器灌注以及微循環(huán) , 減輕患兒全身性炎癥反應(yīng)綜合征。
以往進(jìn)行液體復(fù)蘇評(píng)估的主要依據(jù)為患兒意識(shí)狀態(tài) , 或者依照血壓、尿量等指標(biāo)變化情況進(jìn)行評(píng)估 , 但是上述指標(biāo)數(shù)值于液體復(fù)蘇早期未見明顯改變 , 很難反映患兒血容量。使用BioZ無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的連續(xù)性監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的波動(dòng)情況進(jìn)行輸液量以及輸液速度的調(diào)整 , 可以減少并發(fā)癥發(fā)生率。
對(duì)發(fā)生膿毒性休克的患兒應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估,以指導(dǎo)臨床診治,評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和組織氧合狀態(tài)。臨床指標(biāo)主要是心血管功能不全及組織器官灌注不良的表現(xiàn),如心率增快、脈搏細(xì)數(shù),意識(shí)改變、呼吸改變、尿量減少、四肢冷、皮膚花紋等。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、容量負(fù)荷(TFC)及體循環(huán)阻力(SVR)等。由于血壓不能反映CO,因此需要使用BioZ無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)患兒的血流動(dòng)力學(xué)情況。
早期識(shí)別
此外,新生兒休克臨床癥狀不典型,早期識(shí)別及時(shí)處理極其重要。新生兒膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療期間通過BioZ無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以對(duì)于患兒存在的循環(huán)功能不足盡早識(shí)別 , 發(fā)現(xiàn)組織灌注不良現(xiàn)象及時(shí)指導(dǎo)治療 , 以降低患兒死亡率。
BioZ 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),采用獨(dú)有的ZMARC調(diào)整主動(dòng)脈順應(yīng)性法,其準(zhǔn)確性已得到臨床的廣泛驗(yàn)證,與肺漂浮導(dǎo)管的相關(guān)性高達(dá)0.89;可提供CO、SV、TFC等多種參數(shù),并可實(shí)現(xiàn)連續(xù)動(dòng)態(tài)容量監(jiān)測(cè)。在新生兒膿毒性休克的治療中BioZ無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可發(fā)揮重要的臨床意義。
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